青州人社局强化经办风险管理 维护医保基金安全

青州新闻网3月26日讯（通讯员 杨哲 报道）    自去年以来，青州市人社局针对居民医保参保人数和基金规模迅速增长的现实情况，结合自身工作实际，夯实内控基础，加大稽核力度，全面提升居民医保基金抗风险能力，让参保人员的合法权益更有保障。

强化队伍体制建设。明确责任分工，构建起一级抓一级、层层抓落实的医保经办工作格局，严格开展岗位自查。从乡镇卫生院遴选业务骨干，充实医保监管队伍，配强监管力量。定期组织干部职工开展学习培训，努力做到经办人员应知应会，先后组织培训200余人次。

强化内控机制建设。一是建立居民医疗费用月审核、季分析制度。每月对各定点医疗机构的报销费用进行审核，定期进行数据统计和比对分析，随时发现定点医疗机构存在的问题，提出针对性的整改建议，累计审核市直及镇街医疗机构住院病历6万余份，拒付医疗机构违规发生的报销费用约200万元。二是建立基本医疗保险约谈制度。依据协议管理内容，对费用超标严重、费用上涨明显、审核问题突出或涉嫌违规的医疗机构主要责任人和相关责任人进行约谈，截至目前共约谈40余人次，并对整改效果进行督导检查。

强化稽核机制建设。通过数据分析、病历审核、现场稽核、电话回访及入户调查等多种方式对医疗机构进行监管，促进医疗机构规范管理，维护参保人员的权益。一是建立日常稽核和不定期现场稽核相结合的监控机制，定期检查和不定期抽查定点医疗机构150余次，定点村卫生所240余次。二是日常监管与年度考评相结合，以协议管理为总抓手，对定点医疗机构实行日常检查审核与年终考评相结合的考核方式，量化年度考核结果，以此作为医保费用支付的标准。